Route et VTT

Accueil

› Route et VTT

toute l'association

VTT et Route

BULLETIN D’INSCRIPTION 2016-2017

A retourner à :

Lunel Bike 252 rue Alexandre Dumas 34400 LUNEL ou à remettre à un responsable de section

Chèque à l'ordre de Lunel Bike, accompagné :

de ce bulletin,
d'un certificat médical de moins de trois mois
de la demande de licence FFC dûment remplie (feuille assurance incluse)

- Tarif : Adhésion club de 20 € + coût de la licence FFC choisie

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

OFFRE SPECIALE RENTREE :

Package licence (*) + tenue complète du club (cuissard et maillot) : 130€

(*) pour une licence Pass’port Nature ou Pass’cyclosport
*

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :