Ecole vélo

Accueil

› Ecole vélo

toute l'association

Inscription école vélo

BULLETIN D’INSCRIPTION ECOLE VELO 2016-2017

A remettre à Valérie Serrano ou au moniteur le samedi ou à retourner à l’adresse suivante :

Lunel Bike 252 rue Alexandre Dumas.34400 LUNEL

Chèque à l'ordre de Lunel Bike (possibilité de faire plusieurs chèques), accompagné :

de ce bulletin,
d'un certificat médical de moins de trois mois
de la demande de licence FFC dûment remplie (avec feuille d’assurance)

Tarif école vélo: 250 €

Adhésion+Licence FFC + un entraînement VTT par semaine + maillot club (ou avoir de 30 euros sur achat d’un autre vêtement)

Tarif compétition : 150 €

Adhésion +Un maillot offert + Défraiement inscriptions courses (coupe régionale, cyclo cross , coupe de France) participation hébergement (uniquement coupe de France) licence à la charge du pilote

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Autorisation parentale

Je soussigné , Mère, Père, ou Tuteur,
autorise mon fils/ ma fille, à regagner le domicile familial à la fin du son entraînement.
En outre, j’accepte que l’encadrant du club, autorise en mon nom une intervention médicale
ou chirurgicale en cas de besoin. (Rayer la mention en cas de refus).

En application de l’article 9 du Code Civil, autorise le Club LUNEL Bike, à diffuser les photos de mon enfant
éventuellement prises lors d’exercices ou compétitions au cours de l’année, en dehors de toute exploitation commerciale.

Date: / /

Signature du représentant légal, pour les deux autorisations:
*

 Maillot du club Taille souhaitée : ………………………

 Autre vêtement (précisez) : …………………………… Taille souhaitée : ………………………
*

Portable mère * :

Portable père * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :